寄付申請フォーム 高橋真理子 2018年9月19日 寄付申請フォーム2018-09-19T22:37:34+09:00 ご寄付いただい方の情報をお知らせください。お礼のメールほか、活動レポートなどを 送らせていただきます。 ご寄付の種類 クレジットカード銀行振込ギフト付き寄付(クレジットカード)ギフト付き寄付(銀行振込) お名前 (必須) 郵便番号 (必須) ご住所 (必須) 電話番号 (必須) メールアドレス (必須) ご寄付いただいた金額 (必須) ---1000円2000円3000円4000円5000円10000円15000円20000円25000円30000円50000円100000円 「病院がプラネタリウム」ウェブ上での寄付者名公開の可否 (必須) 公開可公開不可 公開名(お名前、会社名、ペンネームなど) 領収書の送付の必要 (必須) 必要必要ない 領収書宛名 ※以下は、ギフト付き寄付をお申込みの方のみ、ご記入ください。 ご希望のギフト(金額に応じて複数のものを組み合わせることもできます) ご希望のギフトで、指定があるもの(希望の星空の年月日と場所、星座チョーカーの星座、星そらの木の星座) ご質問・ご要望などがありましたらご自由に記入ください 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか? 確認しました